REVISTA CONAVA

El Problema de la Elección, el Problema de la Vida Entera2
El Dilema Ético que le Propone el COVID19
a la Sociedad de Hoy

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Los dilemas éticos siempre están presentes en nuestro día a día, así no nos percatemos o lo hagamos inconscientemente, siempre que actuamos por acción o por omisión en cada una de nuestras decisiones, estamos adoptando una decisión ética, luego siempre acompaña nuestra vida.

La ética o filosofía moral, es la rama de la filosofía que estudia la conducta humana, lo correcto y lo incorrecto, lo bueno y lo malo, la moral, el buen vivir, la virtud, la felicidad y el deber.

La ética no aspira a lo bueno, sino a lo mejor, a lo óptimo, lo que en todo caso no resulta fácil cuando hay conflicto de valores, luego la ética tiene como función en salud, la tarea de apoyar en que la decisión que se adopte sea recomendable desde el punto de vista médico y también el de los valores implicados, dentro del marco de las circunstancias y consecuencias del caso. Identificando sino todos al menos la mayoría de los cursos de acción posible en una tarea de ponderación, cuyo ejercicio comprende:

1. Presentación del “caso” objeto de estudio
2. Precisar los “hechos” propios del caso (objetivos y subjetivos)
3. Identificar los valores en conflicto
4. Analizar “cursos de acción” posibles
5. Identificación del “curso(s) óptimos(s)” de acción
6. El marco “jurídico” de la decisión

Hoy los médicos encargados de la tarea de enfrentar en la primera línea de atención la pandemia por el COVID19 se encuentran abocados al mayor dilema ético que pudieran enfrentar en su tarea profesional, ante la demanda de pacientes que supera la oferta disponible de Soporte Vital Avanzado (SVA) en los servicios de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).

No es la primera vez que los médicos se enfrentan a este tipo de dilemas, pero si lo es en el marco de la pandemia; hemos sido testigos de casos como el de los Testigos de Jehová, o en otras ocasiones en los casos de trasplantes. Las decisiones así adoptadas dentro del marco del dilema ético , no significa que serán adoptadas bajo la angustia o la emoción inconsciente, ni de manera refleja, automática o de impulso.

El cuerpo médico es consciente que debe tener el control de los sentimientos de miedo, y que es con la entereza y presencia del espíritu que encarna el ser humano que ha de deliberar. Así, en una situación dilemática en la que debe elegir una de dos alternativas. En la que no se trata de decidir que es correcto o incorrecto, sino cual es la solución más recomendable para resolver el problema. Un problema que en este caso implica una tensión entre principios éticos. El dilema ético en estas circunstancias no solo es de valorar sino también de resolver, resolver en medio de una emergencia donde las reglas cambian bajo criterios pragmáticos, en pos del interés general que siempre implicará grandes sacrificios en medio de un gran desafío como el que representa una pandemia, guerra en la que se enfrenta a un enemigo viral cruento e invisible. El estado de la situación, exige de recursos humanos, técnicos, legales y éticos para enfrentar este gran desafío. La sociedad en general y sus dirigentes en tal sentido debe rodear al cuerpo médico apoyándolos incondicionalmente en la lucha contra un virus nuevo que no solo ha minado la salud y vida de millones de personas en el mundo, virus de fácil contagio, que crece exponencialmente y de forma rápida.

A pesar de los esfuerzos, los recursos no son suficientes, luego como resolver este dilema dentro del marco de la justicia? Para ello los médicos deben acudir a un criterio de clasificación y selección (triaje) con criterios especiales para asignar el recurso escaso según la probabilidad que el paciente tiene de alcanzar un resultado favorable en salud de ser seleccionado. Esto siempre implica una enorme carga moral y emocional para el médico, y para la sociedad que no es ajena, porque le resulta difícil entender que es imposible salvar todas las vidas.

El cuerpo médico por eso ha hecho un llamado reiterado a la sociedad y sus dirigentes de la necesidad del confinamiento y el distanciamiento social, con medidas de asepsia y antisepsia, precisamente para no tener que enfrentar este dilema. Las sociedades científicas3 han trabajado en un consenso que resulte justo, eficaz, transparente y que goce de la mayor legitimidad posible, imparcial, equitativo, y cuyos objetivos son:

1. Conservar la confianza en el proceder ético médico bajo estas circunstancias.
2. Que la sociedad reconozca y acepte la realidad inmodificable de escasez de recursos técnicos y humanos en estos momentos.
3.Reducir la carga moral y emocional para el medico que está obligado a realizar el triaje.

Principios en juego con la Justicia distributiva.
El médico fiel al juramento hipocrático procura buscar el beneficio de los pacientes y lograr los mejores resultados posibles en la atención de los pacientes. El COVID19 y la situación de emergencia sanitaria constituyen un estado excepcional que modifica sustancialmente la práctica médica. En un escenario de normalidad y no de crisis como la presente, el proceder ético se direcciona en busca del beneficio del paciente sin consideraciones de justicia distributiva.

La Justicia distributiva con prelación frente al de beneficencia, ha de adoptarse conservado siempre el respeto a la dignidad humana y autonomía del paciente, con información transparente y objetiva frente a las condiciones de escasez y necesidad de triaje distributivo lo que implica limitar derechos individuales. Definir el inicio y suspensión de SVA, los criterios de elegible, pero también con medidas paliativas en quien no se inicie o suspenda. No iniciar o suspender el SVA en estas circunstancias no se ha de entender como daño. No se puede pretender acciones heroicas, sino existe probabilidad razonable de que el paciente se recuperara.

La escasez de recursos implica no poder satisfacer las necesidades de algunos. Eficiencia o para lograr el mayor beneficio por menor costo posible en vidas humanas. Ninguna persona de población vulnerable tendrá menor chance de ser seleccionada que otras personas en condición similar; la edad por sí sola no es criterio de decisión, sino el estado general de salud y su probabilidad de recuperación. Tampoco la discapacidad se considera criterio exclusivo de no iniciar o suspender SVA.

El triaje para SVA

1. Definir criterio para activar o desactivarlo, dado lo cambiante de la oferta y demanda en el tiempo (mayor demanda menor oferta: se Activa) (menor demanda mayor oferta: se Desactiva).

2. El traslado a otras IPS se debe contemplar y coordinar, teniendo en todo caso en cuenta la utilidad y futilidad que el traslado implique según severidad y posible deterioro.

3. Se rechaza el criterio de orden de llegada, por injusto y falto de imparcialidad, pues impide aplicar la justicia distributiva.

4. No aplica el criterio de valor social del paciente por cuanto en una sociedad plural no debe haber diferencias.

5. Tener en cuenta el valor instrumental de los trabajadores de la salud de la línea del frente. Ya que si enfermaran o murieran habrá menos equipo para tratar los enfermos. Lo que hace necesario reciprocidad por enfrentar un riesgo desproporcionado que finalmente constituye una amenaza colectiva por tanto merecen un trato especial.*

6. Se ha de procurar que la decisión se haga de manera colegiada dada la alta carga moral y emocional, siempre será importante contar con una segunda opinión. **

Criterios específicos de la clasificación y selección (criterios que se han de evaluar simultáneamente)

1. El pronóstico de supervivencia a corto plazo

2. El pronóstico de supervivencia a largo plazo (expectativa de vida)

3. Las coomorbilidades que afecten el pronóstico del largo plazo

4. Y que tantos recursos de SVA se espera que consumirá el paciente.

Siendo siempre criterio de no elegible para SVA el evento en el que la decisión del paciente sea no aceptar el soporte de ventilación avanzado. Por lo que se ha de respetar la disposición del paciente que suscribe un documento de voluntad anticipada, en un momento excepcional como el que vivimos hoy.

En UCI una vez instaurado el manejo allí, se ha de verificar los logros y beneficios esperados, pues de no lograrse y existir al mismo tiempo exceso de demanda, se debe considerar la posibilidad de suspender.

En todas estas circunstancias el dilema ético hace que la relación médico-paciente que ha sido siempre una relación bilateral, hace necesario la intervención de un tercer actor la sociedad y sus dirigentes, lo que nos invita a una gran reflexión sobre el concepto de cuidado con que debemos contribuir todos. No es falta de ciencia, es falta de recursos y finalmente de voluntad política que no ha sabido priorizar.
**Toma de decisiones colegiadas.

El médico de primera línea debe poder compartir este tipo de decisión con uno o más colegas, que no estén involucrados con la primera línea de tratamiento, y estos al comité de ética hospitalaria cuando sea preciso hacerlo con el objetivo de mitigar el impacto emocional, y el sufrimiento que implica tomar decisiones vitales, por parte de médicos que deben continuar dando la lucha al 100% para seguir tratando otros pacientes en situación parecida. Esta determinación resulta sana en procura de ayudar a reducir el “daño moral” de nuestros médicos en la primera línea.

El comité de ética médica, actúa como órgano consultor interdisciplinario de reflexión para ayudar en la toma de decisiones de dilemas éticos que surjan en la práctica asistencial. Sin que estos comités éticos reemplacen la responsabilidad de quienes piden asesoramiento, no toman decisiones vinculantes, no perita, ni juzga sobre procedimientos técnicos. Sin ser vinculante en sus opiniones actúan en respaldo para los profesionales de la salud, los pacientes y sus familiares, quedando como evidencia del cuidado ético con que se obró en el frente al problema contribuyendo en la relación médico-paciente familia e instituciones. *Trato especial para el Talento Humano que actúa en la primera línea del frente.

Ya hemos sido testigos de las denuncias en algunas entidades tanto públicas como privadas, de la carencia de insumos suficientes de bioseguridad y de equipos y tecnología para enfrentar con seguridad el manejo de pacientes COVID19, por lo que es el equipo de salud el más expuesto y por tanto más vulnerable en su tarea de prevenir, asistir, rehabilitar y curar.

También hemos sido testigos de las largas y agotadoras jornadas a las que se debe someter el personal en esta línea, recurso humano que también es escaso, y que en algunos casos esta mal remunerados o con sistemas de contratación laborales flexibles que no le brindan garantías suficientes al Talento Humano de la salud; debiendo atender el día a día con muchos contratiempos y muchas incertidumbres acerca de su futuro.

No solo ahora en la pandemia sino desde antes se los pretende hacer responsables de todo el funcionamiento del sistema social en salud, lo que ahora ha quedado en mayor evidencia en la forma en que han sido discriminados, criminalizados, estigmatizados y amenazados. Tampoco son héroes ni mártires, son simplemente médicos cumpliendo con su deber dentro de la sociedad. Es por todo esto que es necesario convocar a afianzar la justicia y la defensa del bienestar general del Talento Humano de la salud, por lo que nos debemos comprometer mediante un mandato claro dentro del marco constitucional y legal en que realmente sea dignificada la profesión médica, en la que sigan imperando superado este desafío, la autonomía profesional y la del paciente, la beneficencia y no maleficencia y la equidad, es simplemente un principio de justicia con los médicos y con nosotros mismos como pacientes.

Si el Talento Humano, cuenta con unas habilidades y capacidades para enfrentar la emergencia sanitaria, y en esta tarea se están exponiendo a un riesgo desproporcionado para enfrentar la amenaza colectiva, la sociedad les debe retribuir dándoles la oportunidad de un trato especial en virtud al riesgo de enfermedad y muerte a que están sometidos. Por ello cuidar de quienes nos cuidan, hace parte de un imperativo categórico social, es una prioridad fundamental, la enfermedad o muerte de los médicos enfrentando al COVID19 en la primera línea, nos deja a todos más expuestos, a mayores pérdidas humanas en la lucha contra este gran flajelo. Por eso reglas claras honran, la dignidad de todos, fortaleciendo el respeto y la confianza de médicos, sociedad y dirigentes. Debemos unirnos todos remando en el mismo sentido para que no naufraguemos y podamos llegar a puerto seguro.


1 Abogado. Universidad de San Buenaventura 1985. Director General del Consorcio Aristizábal Velásquez Abogados ltda. Miembro de la Junta Directiva de Acoldese (Asociación Colombiana de Derecho de Seguros) cofundador del Instituto de Responsabilidad Civil y del Estado de Cali. Conjuez de la Sala Penal del Tribunal Superior de Cali. Asesor Jurídico del Comité de Ética Médica del Centro Médico Imbanaco. Mas de 25 años como abogado litigante en Responsabilidad Medica.

2 Parafraseando a Georges Perec, Je suis né

3 Academia Nacional de Medicina Recomendaciones para enfrentar los conflictos éticos derivados de la crisis del COVID19 en iniciar y mantener medidas de SVA. Mayo 14 de 2020. (revisada julio 10 de 2020).Criterios de la Asociación Colombiana de Medicina Critica y Cuidado Intensivo.


 

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