CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA RELACION MEDICO-PACIENTE, LA DIGNIDAD HUMANA:
ENTRE EL EQUILIBRIO PERDIDO Y RECUPERADO, ENTRE LA INDEPENDENCIA Y AUTONOMIA FRENTE AL PODER Y LA VOLUNTAD.
Hace un tiempo luego de ver la película Tren nocturno a Lisboa1 me llevo en una búsqueda igual a la del personaje principal de esta historia por conocer más del autor del texto y me encontré con que el escritor se trataba de Peter Bieri filósofo y escritor suizo, de quien descubrí una joya literaria también en su texto La Dignidad Humana: Una manera de vivir. Texto que me toco profundamente y me llevo a recoger algunas consideraciones de dicho texto que motivaron este artículo relacionado con el consentimiento informado en materia médica y otros textos relacionados con la materia2.
Uno de los aspectos de los que la jurisprudencia y la doctrina en materia medico legal mas se ha estado ocupando en los últimos tiempos es el relacionado con el consentimiento informado, sobre las consideraciones de las reglas o criterios relativos al deber de informar al paciente y a la obtención del consentimiento informado. Entendiendo que la información proporcionada por el medico al paciente esta encaminada a obtener el consentimiento valido de este respecto a la realización de una determinada intervención terapéutica. Lo que supone la posibilidad de negarse a la intervención medica, es nuestro derecho a la autodeterminación. Conocer cual es mi situación clínica, alternativas de tratamiento, pronostico de la enfermedad según la opción por la que opte inclusive si decido no someterme a tratamiento alguno, riesgos, efectos secundarios, secuelas, etc. Por lo que el medico esta llamado a proporcionar información suficiente y ponderada (lo que coloquialmente significa “ni tanto que queme al santo, ni tan poco que no lo alumbre”) a fin de obtener, preferiblemente por escrito el consentimiento especifico imprescindible para la practica medica; obsérvese que las normas deontológicas aplicables a la actividad medica no imponen que sea por escrito, a diferencia de las normas deontológicas que se aplican al ejercicio del odontólogo que si lo exige expresamente por escrito. La diferencia está en el onus probandi, pues no registrarlo por escrito implica una dificultad probatoria, no obstante, los altos tribunales han admitido inclusive el consentimiento tácito, el cual se infiere de hechos positivos que permiten demostrar su existencia.
Es necesario precisar que la lex artis en materia medica corresponde al conjunto de normas técnicas que rigen la actividad medica, pero ello no contiene las normas de naturaleza deontológica, esto es normas de contenido ético, pues estas establecen las pautas de comportamiento del medico en relación con su paciente, en relación con otros profesionales de la salud y con su profesión. Corresponde a un decálogo de principios que ordenan con carácter abstracto el quehacer medico. Pero en este código no establece reglas de que conducta se da ante una patología o enfermedad con que ingresa el paciente a un servicio de urgencias, por ejemplo.
Es por ello que soy de la opinión que la información destinada a obtener el consentimiento informado del paciente no hace parte de la lex artis. Dado que el componente de la lex artis es de carácter técnico. En tanto que el consentimiento hace parte del decálogo ético. De allí que sostengamos que la inobservancia de aquellas reglas de la lex artis orientadas al cumplimiento del deber de información clínica, que no terapéutica, al paciente no supone subsunción de la conducta en los tipos penales protectores de la vida y la salud. Pues debemos indicar que la infracción de este deber no determina la imprudencia respecto de los delitos culposos, teniendo en cuenta precisamente que se debe partir de la consideración objetiva de los bienes jurídicos tutelados en estos tipos penales, por ejemplo. Realmente estaríamos en ese evento ante un atentado contra la libertad o autonomía del paciente, con calificación de arbitrariedad en el tratamiento medico, que daría lugar a otro tipo de infracción, pues el consentimiento tiene una relevancia jurídica pero no es en el ámbito de los delitos culposos, dado que la ausencia de consentimiento del paciente a la intervención medica de que se trate no dalugar a la lesión del deber de cuidado.
Soy del criterio que la intervención medica no realiza el tipo de lesión culposa, dado que esta intervención va encaminada con fines curativos o al menos que procura mitigar la dolencia. Y sea que este obtenga o no el resultado deseado, con independencia que haya mediado o no el consentimiento del paciente, pues la protección a su salud no se ve afectada por la presencia o ausencia de tal consentimiento, resulta intrascendente en relación con el delito de lesiones. Luego si existe infracción penal, pero lo será en la medida que este encaje en uno de aquellos delitos contra la libertad personal.
Sin embargo, podemos observar que desde el ámbito deontológico al que atañe el contenido del consentimiento informado, es que la relación medico paciente (MP) no se puede partir de un proceso en el que la dignidad siempre este expuesta al peligro. Precisemos que se trata de un proceso terapéutico, que respeta la dignidad en el que se amplifica la autoridad y el libre albedrio del ser humano.
La intervención terapéutica es pactada en un acuerdo de voluntades de forma planificada, careciendo en ella un propósito egoísta, y es que el objetivo o finalidad que mueve a ambos extremos de la relación MP es liberar al paciente de su sufrimiento físico y/o mental, de ese callejón sin salida que puede representar la enfermedad, y cuya salida no logramos encontrar solos. Entonces en esa relación MP se crea un espacio protector en el que lo que se trata es comprender al enfermo, contribuir desde la terapéutica a su bienestar. Luego, la terapéutica (diagnostico y tratamiento) tiene lugar un encuentromedico paciente. En el que la confianza es fundamental, pues la autonomía (autoridad) ya se halla deteriorada por el curso de la enfermedad. Quiere decir, que en el caso de la terapéutica intervencionista, me coloco en manos de otro para procurar recuperar por su intervención posibilidades de vida perdidas con ocasión de la enfermedad.
Lo que estamos significando con esto es que mi dignidad realmente no se ha visto amenazada. Pues precisamente uno de los objetivos fundamentales de esta intervención terapéutica es el restablecimiento de mi autoridad y mi autodeterminación abatida o golpeada por la enfermedad. Luego dentro de la expectativa de comportamiento estimo que dentro de este marco conceptual mi dignidad esta intacta.
La relación MP es un encuentro especial, que no corresponde a los que solemos relacionarnos. No existe una simetría, el medico se ocupa de mi, yo no me ocupo de él,suelo desconocer o conocer muy poco de él, en tanto que el debe conocer todo lo que sea posible de mi. Luego la mirada terapéutica guarda cierta distancia, por que el medico no se interrelaciona con mi vida habitual, lo que le brinda a la vez objetividad, sin sentimientos; sin embargo, de la relación MP puede nacer un compromiso profundo con la esencia de mi ser.
El medico respeta mis síntomas y signos, les da un sentido a través de la semiótica clínica con respuestas inteligentes a las exigencias de mi historia. Su norte es procurar la curación donde se encuentra el conflicto, en el que el método científico es usado como propuesta de solución no como imposición mandataría. En ello radica mi autonomía, en el conocimiento, conocimiento que no habría adquirido sin el debate con sus interpretaciones.
Es cierto que no queremos depender de otros, queremos decidir por nosotros mismos en el dilema de cada instante de la vida, el to be or not to be, sin embargo, existen situaciones como las de la enfermedad en las que podemos sentir impotencia y sensación de estar perdiendo la dignidad, y si acudimos en ayuda del galeno es precisamente para recobrar la autonomía perdida.
El ser humano en toda su dimensión, ser corpóreo con un mundo interno, con sensaciones corporales, con un cuerpo con ergonomía y movimiento, sujeto también de deseo, placer, calor, frio, dolor, pesadez, mareo, etc, ser vivo con 5 sentidos, con sentimientos como la alegría, el miedo, los celos, la tristeza, la envidia y la melancolía. Todo ello concebido espacio temporal entre los recuerdos y el proyecto de vida, con expectativas y esperanzas. Eso somos en esencia cada uno en mayor o menor medida. Y por tanto ser conciente con pensamientos, deseos y sentimientos. Esa es la biografía de cada uno. Y suele suceder que la dignidad es puesta en peligro cuando nuestra vida es puesta en peligro. Si la dignidad es algo sobre lo cual cada uno decidimos, pero la dignidad va mas allá, es lo que forma una vida. Y es lo que precisamente debe proteger el sistema jurídico frente a la arbitrariedad.
En el escenario medico, hay circunstancias en las que no se conoce la voluntad, y no hay forma de identificarla, y es cuando le corresponde actuar al medico en lugar del paciente procurando tutelarla, piénsese por ejemplo en el curso de una neurocirugía, donde surjan complicaciones que le den un giro inesperado, con riesgo vital. En este caso el medico decide representando al paciente. Si la decisión es correcta, no expone la autonomía del paciente. Lo importante es colocarse en el lugar del paciente y preguntarse que hubiera decidido el. Es posible que se equivoque, a lo mejor el paciente hubiera querido morir al evento sobreviniente de tener que vivir con una discapacidad, una amputación, etc. Pero eso no lo puede saber el galeno, y aunque estuviera en desacuerdo con el, no debería tomarlo a mal y hacer de ello un reproche legal por vulnerar mi dignidad. No podemos omitir que suelen existir casos médicos difíciles en los que se cree poder tutelar a alguien sin herir su dignidad. Pero hemos de entender que ello acontece en situaciones en las que se quiere evitar males mayores y en procura de aliviar el sufrimiento, riesgo beneficio el objetivo es que se de el mal menor.
En la perspectiva de la relación MP, donde se suele cuestionar el actuar galénico en materia de dignidad, y hacen del paciente un persona de novela de Kafka es el momento en el que el paciente suele preguntar: cual es mi diagnostico? Y el galeno sin levantar la mirada del computador, no le responde, no le mira a los ojos, ello también ocurre cuando se trata de conocer información que explique y comprenda no solo lo que esta sucediendo con mi salud sino con lo que el porque sucede, y suele suceder también que en el curso de la hospitalización evolucionando con complicaciones, no existe contacto con el paciente ni con los familiares, suelen destacar estas circunstancias en sus acciones medicolegales, por la indignación que genera el permanecer en la incertidumbre, es el sentimiento común de olvido y heridos en su derecho a ser tratados con dignidad. Es el momento en el que sentimos que se atasca la aguja de la melodía de la vida.
Sin embargo, no podemos desconocer que toda intervención tiene sus riesgos. Y no se trata de materializar el asunto de los riesgos en términos estadísticos. Es de entender que para el paciente sus dolencias y enfermedad ya resultan un agobio, suele ocurrir también que pese a ser informado adecuadamente, puede resultar molesto además tener que suscribir un documento, el paciente ni siquiera lo lea y proceda a firmarlo automáticamente. Estoy convencido que nada de lo que el medico hace se orienta a someterme o subyugar mi ser.
1 Cuyo texto firmado con el seudónimo de Pascal Mercier. Cuenta la historia de un sabio y erudito profesor Raimud Gregorius, una mañana en Berna cuando cruzaba un puente observa a una mujer joven apoyada en la baranda se apresta a saltar, en medio de un torrencial aguacero, logra rescatarla de dicha acción. Y una vez rescatada finalmente huye y deja abandonado un libro un orfebre de las palabras que también rescata el profesor, descubriendo en ese texto por azar un poeta portugués, Amadeu de prado, y al abrir el texto encuentra pasaje de tren nocturno a Lisboa a partir de ese momento se desarrolla la intriga del profesor por descubrir los personajes que rodean la historia del libro y la mujer.
2 La Dignidad Humana. Una manera de vivir. Peter Bieri. Ed. Herder 2017 Responsabilidad Penal en el ejercicio de actividades Medico-sanitarias. Virgilio Rodriguez Vasquez. Editorial Marcial Pons. 2012.
