EL DILEMA DE ESTANCIA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. DUALIDAD DE CONCEPTOS Y VISIONES ACERTADAS O EQUÍVOCAS

Familiarizarse con la terminología le ayudará a comprender en qué lugar estará usted o su paciente y acatar las normas pre-establecidas.

Las siglas más frecuentes son UCI (Unidad de Cuidado Intensivo), UCC (Unidad de Cuidado Crítico), UCCO (Unidad de Cuidado Coronario), UCIN (Unidad de Cuidado Intermedio), UVI (Unidad de vigilancia intensiva).

¿Por qué merece análisis el concepto de ingreso a la UCI?

La idea de que ingresar a la UCI tiene varios conceptos, dependiendo de quien se exprese y como lo haga, los intereses que están en juego y las ganancias personales, que se han modificado por las exigencias de los avances científicos:

- Los creados por los neófitos, con expresiones de súplica como por favor pásenlo rápido a UCI, la creencia de que todo el que ingresa allí se salvará y lo que va a pasar, pase (alea iacta est: la suerte está echada)

- Creemos que la UCI es al menos el mejor sitio para fallecer, cuidado (aliquid melius est quam nihil: algo es mejor que nada)

- Mi papá es muy fuerte y el cáncer no lo va a vencer, pero en UCI lo cuidan mejor, así descargo mi responsabilidad y me sustraigo de las incomodidades de tener que cuidarlo, aunque no lo veamos (quid pro quo: una cosa por la otra)

- Los adelantos de la ciencia aplicada al paciente crítico es el deber ser de la Medicina y existen criterios académicos, jurídicos y científicos (Medicina basada en la evidencia, Medicina Traslacional y Funcional, Lex artis, tecnología de punta) que requieren de ordenamiento secuencial y son aplicados en jurisprudencia, teniendo en cuenta que todos deberíamos fallecer con dignidad (dignitas memento mori: recuerda que vas a morir con dignidad).

- El germen que nos ocupa es de tal resistencia antimicrobiana que merece que se aísle mientras sea infectante, ya que no existe manejo ideal y debe ir a la UCI (aislamiento: mox separatio)

- Todos los pacientes quemados deben ingresar en una UCI especialmente diseñada para hacer esos procedimientos, colgajos, injertos y desbridamientos, condiciones de asepsia extrema, personal idóneo, entrenado y de dedicación exclusiva (condición sine qua non)

- La monitorización permanente de signos vitales y de aplicación de medicamentos así lo exige, independientemente del pronóstico, como en el caso del paciente en donación de órganos (locus optimun ad manendum: el mejor lugar para estar).

¿Cómo se debe juzgar el accionar de un intensivista?

Empecemos por decir, no es lo mismo (en el caso del togado) hacer un comentario, juzgar o expresar un veredicto (absolutorio o condenatorio), en una oficina con elegante escritorio, sentado en silla cómoda, aire acondicionado, la historia clínica y documentos a disposición, aporte de peritos y abogados atenidos a la ley (fiscal y defensores), disponer de todos los protocolos (además de internet y de inteligencia artificial) y en algunos casos con interpretaciones sesgadas (de cualquiera de los actores), intereses personales o grupales, TODO A POSTERIORI (ex post).

Otro escenario es cuando usted es el actor principal (médico tratante) con toda la obligación de responder por sus actos, cargas altas de adrenalina, el tiempo siempre en contra, toma de decisiones que podrán repercutir en la vida de un individuo (todas sus conductas deben ser justificables), sabedor de que la sociedad lo considera el idóneo para esa labor (carga profesional, laboral y académica) y apartar el trabajo de su vida personal y de familia, enfrentándose al problema médico en situaciones de stress, a veces con limitaciones para su proceder idóneo, con presiones externas múltiples y antes de que se conozca los resultados de su intervención (ex ante).

Los miedos, la agresividad producto de la impotencia, la angustia y el temor a la muerte, las presiones de la sociedad y las responsabilidades adquiridas, los sentimientos encontrados ante cualquier caso, la culpabilidad por autodeterminación, no ajuste a las recomendaciones impartidas por su enfermedad de base, la crítica familiar o social, la gravedad de lo diagnosticado, las limitaciones económicas y los sentimientos de culpa, juegan un papel preponderante cuando nos enfrentamos a INGRESAR A LA UCI (cualquier ser humano).

Las situaciones cambian entre la premura del evento, lo crítica de la situación, la inminencia de cirugía o intervención, las trasfusiones, lo súbito del hecho que nos ocupa, los intereses económicos de quien nos atiende o transporta (ambulancia y paramédicos) la sedación y las expectativas familiares de la enfermedad crónica progresiva, como del diagnóstico de base.

La estancia en la UCI debe ser dentro de las normas de asepsia extremas, estricto lavado de manos, antes y después de la intervención, valoración por períodos adecuados a la gravedad, equipo de trabajo multidisciplinario, siempre con las barandas elevadas de la cama y medidas de seguridad del paciente crítico.

Los goteos deben ser de estricta revisión horaria para evitar errores del equipo de salud o fallas mecánicas, los visitantes deben cumplir las mismas normas y hacer del limitado tiempo de visita, un momento rico en opciones positivas.

Siempre que se atiende a un individuo debe saberse a que nivel de atención pertenece y así mismo direccionar su manejo, tratando de que el tiempo esté a favor del paciente y que se debe evitar entrar en discusiones infructuosas que solo conducen a demandas, alegatos, disputas o agresiones (afecta la relación médico-paciente-familia).

¿Qué ha demostrado que facilita las relaciones?

La humildad y cordura en el proceder del médico es de absoluta garantía que se hará lo adecuado y para ello se necesita hablar con palabras entendibles, lenguaje común, dentro del margen educativo propio de la situación, plantear claramente lo que va a hacer y los riesgos, explicándole la importancia del consentimiento informado, complicaciones inherentes a los procedimientos, la gravedad de la situación y ante todo mantener una comunicación asertiva (empatía), haciendo énfasis en que se empleará en todo momento la LEX ARTIS AD HOC (práctica médica de excelencia).

¿Cuáles son las condiciones rutinarias para recibir un paciente en la UCI?

En el caso de que un especialista tenga un paciente complicado puede recurrir a solicitar cupo en la UCI, el cual deberá ser asignado por el intensivista, analizando el caso, revisando al paciente, definiendo el equipo de salud que requiere, verificando el cupo, planteando un tratamiento multidisciplinario y definiendo si es o no recuperable, además de tener presente las expectativas familiares (a veces la familia no quiere maniobras heroicas dada la condición clínica, la edad, las comorbilidades, la enfermedad de base y el pronóstico).

No es por opinión de cualquier especialista el ingreso a la UCI, sino teniendo claro que vamos a trabajar para restablecer la salud, por más grave que parezca (ejemplo: paciente con lupus, que presenta apendicitis aguda y queda intubada en el POP, es recuperable y se acepta sin problema), sin embargo, se debe limitar el ingreso al sujeto no recuperable, en quien estamos esperando el deceso dada la gravedad de las lesiones (ejemplo: paciente en coma con lesiones cerebrales no operables y exposición de masa encefálica, en choque refractario) y para ello existe sala en urgencias de reanimación y es el sitio donde se debe hablar con la familia de lo real, con la verdad y sin crear falsas expectativas, facilitando el acompañamiento afectivo.

La UCI no es el mejor sitio para fallecer.

Las indicaciones para ingresar a la UCI se pueden resumir en:

Indicaciones fisiológicas:

- Signos vitales alterados que requieran de monitorización invasiva: colocación de catéter central, catéter de Swan Ganz, medidas de presión intracraneana o intraabdominal (PIA), punción lumbar, diálisis

- Reportes de laboratorios con cambios agudos graves como alteración de electrolitos, enzimas cardiacas elevadas, cultivos con gérmenes multi-drogo-resistentes

- Eventos agudos en el EKG, RMN, TAC o angiografía

- Hallazgos físicos durante la examinación que demuestran gravedad

- Deterioro del estado de conciencia o empeoramiento súbito que ponga en peligro la vida

Indicaciones por patología

- Respiratorias: neumonía, asma, falla respiratoria aguda o crónica agudizada, EPOC descompensado, POP de cirugía de tórax, POP de broncoscopia, etc.

- Cardiovasculares: isquemia o infarto agudo de miocardio, valvulopatía, emergencia hipertensiva, falla cardiaca descompensada, etc.

- Tracto gastrointestinal: sangrado, emesis con diarrea y deshidratación, obstrucción intestinal, inflamación aguda de vísceras, manejo de abdomen abierto, etc.

- Politraumatismos: trauma grave cerrado o abierto, de cualquier localización

- Quemaduras extensas

- Infeccioso: sepsis de cualquier tipo, falla multiorgánica

- Neurológico: edema cerebral, isquemia o hemorragia, hematomas epidural o subdural, manejo de vasospasmo

- Intoxicaciones: mordedura de serpiente, sobredosis auto-infringida

Indicaciones varias

- Ajuste fino de patologías graves (tormenta tiroidea)

- Cuidado postoperatorio (cirugía laparoscópica o mínimamente invasiva, neoplasias, resecciones, complicaciones durante la cirugía, hemorragia masiva)

- Ajuste fino pre-quirúrgico

- Atención especial al donante de órganos

- POP inmediato del paciente trasplantado

- Cualquier paciente en el POP, que no se pudo extubar

- Requerimiento de ventilación mecánica

- Monitorización invasiva de hemodinamia

- Realización de procedimiento invasivo: hemodiálisis, hemofiltración, ECMO,

- Paciente cohortizado o aislado: SARS-Cov-2, dengue, tuberculosis, malaria

- Intoxicaciones con o sin depresión respiratoria

Existe otra área que se denomina Unidad de Cuidados Intermedios (UCIN) que se reserva para quienes requieren de vigilancia, aunque su estado de salud y condición clínica están entre UCI y hospitalización y se puede resumir en:

- Monitorización no invasiva como en angina pectoris de causa no clara

- Disfunción de marcapaso

- Manejo de IAM estable posterior al primer día

- Manejo de las alteraciones metabólicas o iónicas

- POP mediato de pacientes extubados > 24 horas

- Manejo de intoxicaciones sin depresión respiratoria

- Corrección de cetoacidosis diabética sin vasoactivos

- Diálisis peritoneal con eventos agudos

- Insuficiencia cardiaca aguda

- Monitorización de pacientes post-PTCA con o sin stent

- Pacientes con traqueostomía sin ventilación mecánica

- Eventos alérgicos severos o de hiperreactividad y/o edema

¿Así como el médico tiene deberes y derechos, cuales tiene el paciente?

De especial estudio son los derechos y los deberes del paciente dentro del marco legal, aclarando puntualmente unos hechos que cambiarán el camino a recorrer con la acción u omisión de determinada terapia, con la no observancia de las recomendaciones, que alterarán los resultados que se quieren lograr con el tratamiento.

Derechos de los pacientes.

- Conocer sus derechos y ejercerlos sin restricciones o limitaciones

- Respeto a su personalidad, dignidad humana, intimidad e imagen, sin que pueda ser discriminado por razones de tipo social, económico, oral e ideológico

- Al acceso de los servicios de salud donde estos funcionen, teniendo en la cuenta sus discapacidades y necesidades, de conformidad con la reglamentación

- Confidencialidad de toda información en su proceso, incluso el secreto de su estancia en centros y establecimientos sanitarios, salvo por sus exigencias legales que lo hagan imprescindible

- Ser informado de manera completa y continua, verbal y escrita, orientado y asesorado sobre los procedimientos, trámites, requisitos, diagnósticos, alternativas de tratamiento y sus riesgos y pronósticos

- Libre decisión entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso su consentimiento expreso previo a cualquier actuación, excepto cuando la urgencia no admita demoras

- Conocer al médico asignado quien será su interlocutor válido con el equipo asistencial, siendo reemplazado en su ausencia por otro personaje que asuma esa responsabilidad

- La historia clínica como constancia por escrito de todo su proceso, esta información y las pruebas realizadas constituyen la historia clínica

- Dar autorización para investigaciones, experimento o ensayos clínicos, métodos y riesgos

- Derecho de petición y a conocer los cauces formales para presentar reclamaciones, quejas, sugerencias, para comunicarse con la administración de las instituciones. Tiene derecho a recibir una respuesta por escrito

- Atención adecuada correcta con personal calificado con aprovechamiento máximo de los medios disponibles

- Derecho a recibir apoyo o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera que sea el culto religioso que profesa

- Conocer el procedimiento y toda la información al respecto de cualquier estado de tramitación en los que tenga la condición de interesado

- Derecho a la cercanía de sus familiares y allegados

Deberes de los pacientes

- Observar las normas impuestas por el servicio de salud, sea por ley, reglamento, estatuto o contrato

- Respetar y dirigirse con respeto, tanto en relación con los funcionarios del servicio de salud, así como con los otros usuarios

- Dar la información que se le solicite a efectos de encaminar la solución de sus problemas, a partir de datos ciertos reales y verdaderos al ingresar a un servicio de salud y no debe inducir al error en el suministro de la cobertura asistencial.

- Presentar los documentos requeridos por la institución para la prestación del servicio.

- Cuidar las instalaciones, servicios y equipamiento e instrumental del servicio de salud, así como colaborar en su mantenimiento, igual que cuidar de sus pertenencias personales.

- Denunciar irregularidades o cualquier anomalía que pueda afectar al servicio de salud, los procesos y prestaciones que se le brinden.

-Cumplir con las citas asignadas o cancelarlas con anticipación cuando no pueda asistir

- Responsabilidad de asumir las decisiones sobre su salud

- Pagar o cancelar, cuando corresponda, los pagos que se generen por su atención en salud.

Para la protección de sus derechos en salud, el paciente puede presentar derecho de petición ante EPS, IPS, secretaría de salud y debe tener respuesta en 15 días, de no recibir respuesta adecuada, acudir a la superintendencia nacional de salud.

¿Existen algunas características propias, de las cuales debe ser poseedor el intensivista?

Para trabajar en la UCI o UCIN, un médico debe observar los 10 valores de la profesión:

1. Compromiso: responsabilizarse y aceptar las obligaciones

2. Solidaridad: más que estar presente al lado del enfermo, es tener atención y empatía

3. Competencia: distinguir lo serio de lo trivial

4. Integridad: ser capaz de pensar y actuar con decisión

5. Confidencialidad: guardar la reserva de información delicada

6. Capacidad para trabajar en equipo: aprender a aceptar correcciones

7. Tener educación y don de gentes (algo innato): crítica y comentarios negativos no deben alterar su comportamiento o aptitud

8. Preparación: entrenamiento duro y continuo, dedicación exclusiva

9. Disciplina a todo nivel y respeto por todo su entorno

10. Autocuidado: preocuparse por sí mismo: planear el tiempo de trabajo, familiar, social, personal y de pareja (carpe diem: vive con intensidad el momento).

Con los estudios de humanización, se hace énfasis en que no todo el que trabaja en salud, siempre ha sido asignado al lugar ideal, donde produzca más y se sienta en mayor confort.

En algunas ocasiones, se detecta a un trabajador en salud, cuya presión y stress de su accionar lo comprometen emocionalmente y su capacidad para laborar se altera de manera importante, denotando incomodidad, impaciencia, mal genio, comentarios pasados de tono y rechazo por lo que todos catalogan como normal.

Reubicación es la mejor alternativa en vez de cancelación de contrato, renuncia o llamamiento a descargos en oficina de Recursos Humanos.

En el caso afortunado que el médico realizara un tratamiento acertado y se salvará una persona, es la ganancia de una vida, pero también hay impactos que analizar en cuanto al efecto familiar, social, cultural y laboral, cuando se recupere, cómo cambiará su capacidad de trabajo, cómo queden sus afectos y su expectativa por la vida porque de la misma manera habrá muchos cambios al quedar con secuelas o discapacitado, no solo en su rutina diaria y en los afectos, sino en la forma de proceder con los familiares y amigos.

La muerte también ocasiona grandes cambios para bien y para mal, todo depende del ángulo con que se mire.

Para algunos pacientes la muerte es un descanso, un dejar de sufrir, un despedirse con el agrado de saberse con el deber cumplido, pero para otros puede ser una angustia porque tienen temor de lo que no pudieron solucionar, los secretos que se llevan, los errores que no corrigieron, las injusticias que cometieron y la rabia de perder el dominio de la situación.

La frase “manejo integral del paciente crítico” se acuñó cuando el intensivista entendió que la responsabilidad y unos mejores resultados se obtienen cuando se involucra a la mayoría de los especialistas (siempre individualizar el caso), pero él siempre lleva la batuta y organiza la sinfónica, hablando el mismo idioma y haciendo claridad con el equipo de salud y la familia del paciente, que las conductas tomadas o a tomar, pueden ser incómodas, demoradas, molestas, pero haciendo énfasis que la “Medicina es de medios y no de resultados”. La docencia debe ser igual para todo el personal y para ello se aprovecha el tiempo que se invierte para la revista del servicio, se aclaran dudas y se refuerza conceptos.

¿Qué se espera que suceda en la UCI?

Al paciente en estado crítico debe empezarse la reanimación en el sitio donde se encuentre y si todos los esfuerzos para lograr recuperarlo son infructuosos, es el momento de prender las alarmas y solicitar el concurso de personal de UCI y un cupo.

No es de buen recibo que por la gravedad del caso, se pierda tiempo en reanimarlo, hay que canalizarle varios accesos venosos, para ser hidratado, transfundido, colocar medicamentos, solicitar ayudas diagnósticas, tomar cultivos, exámenes de laboratorio y pruebas específicas de tamizaje (hematológicas, uroanálisis, pruebas hepáticas, renales, medición de biomarcadores), interconsultas a otras especialidades, procedimientos de endoscopia o hemodinamia y hasta llevarlo a cirugía, para cuando se ingrese a la UCI, se emplee mejor el tiempo en colocar catéter central (si no se puso en sala de operaciones el anestesiólogo) para optimizar las presiones de llenado, mejorar las variables hemodinámicas (definir colocación de catéter de Swan Ganz), medición de diuresis y de presión intraabdominal (PIA) horarias, empezar sedación y asistir con ventilación mecánica, realizar análisis clínico periódico de gasimetría arterial y venosa con el fin de optimizar la perfusión, el aporte de oxígeno a los tejidos, medir el consumo de oxígeno y definir si la reanimación está siendo efectiva o amerita de otras ayudas como lavado de cavidad abdominal, colocación de tubo de tórax, empleo de ECMO o diálisis, cambio de antimicrobianos con el concurso del infectólogo, intervención psicológica a los familiares, etc.

Estar en la UCI no es para observar al paciente, sino para proceder en el manejo haciendo uso de la tecnología de punta, con metas a corto plazo, definir el uso de nutrición enteral o parenteral, reemplazo agresivo para idealizar el ionograma (niveles séricos de electrolitos) en el menor tiempo posible y emplear las escalas predictivas de la respuesta que se ha logrado, como definir gravedad con porcentaje de mortalidad mediante el uso de la escala de coma de Glasgow (valora respuesta verbal, motora y de apertura ocular), el APACHE (mortalidad intrahospitalaria en UCI, escala que ha evolucionado I, II, II y IV), SOFA (escala secuencial de la insuficiencia orgánica), SAPS (predice gravedad y mortalidad de pacientes en UCI), CURB 65 (clasificación para neumonía), NEWS2 (seguimiento y riesgo de deterioro en eventos agudos), RASS (valoración del nivel de sedación-agitación), RAMSAY (grado de sedación), ESCID (evaluación del dolor en paciente no comunicativo), EVA (evaluación de dolor en paciente comunicativo), CAM-UCI (valoración del delirio en UCI), etc.

Ahora bien, existe el cálculo del delta de CO2 (ΔPCO2).

Cuando se dispone de catéter central por vía venosa, se puede tomar la muestra de PvCO2 (sangre venosa cardiaca derecha) por esa vía y la PaCO2 por punción arterial o de línea arterial y calcular el ΔPCO2 (PvCO2 - PaCO2: valores normales de 2 - 6 mmHg).

Ello serviría para decidir si se sigue la reanimación en paciente con hipoperfusión tisular, quien continua con nivel sérico de lactato elevado y SvO2 > 70%, puesto que un aumento de ≥ 6 mmHg en el ΔPCO2 indica que permanece inadecuadamente resucitado y requiere de adecuar el gasto cardiaco a la demanda metabólica, para guiar la terapia con inotrópicos, aporte de oxígeno, corrección de Hb o infusión de líquidos. Medidas seriadas después de cambios o adiciones al tratamiento.

Esa es la Medicina del siglo XXI.

¿Por qué en la UCI se piensa que el tiempo es oro?

La ventaja de la UCI es que usted puede evaluar lo que ha hecho, corregir en el camino el tratamiento, suspender alguna medicación o agregar otra, cambiar de posición corporal al paciente para optimizar la oxigenación, cuidado de piel y movilización cada 2 horas para prevenir escaras, masaje humectante para mejorar perfusión, definir lavados de cualquier cavidad infectada con horarios más frecuentes y sospechar deterioro cuando los controles de pruebas de laboratorio empeoren (aumenta de acidosis a acidemia, aumento de lactato sérico, insuficiencia renal aguda oligo-anúrica, etc.) o se requiera de aumentar las dosis de los vasoactivos o inotrópicos, se detecten arritmias o signos que antes no tenía (detección precoz).

La ventaja actualmente es que todo lo que usted exprese, lo puede apoyar con fórmulas, evolución clínica, controles radiológicos, mejoría o empeoramiento de signos, trazos electrocardiográficos, electroencefalográficos, ecocardiográficos, endoscópicos, tomográficos y de resonancia magnética nuclear, dentro de la hoja de ruta de eventos que ayuda en la valoración global y que justifica la estancia en UCI.

Por último, llamar la atención acerca de lo que actualmente domina el campo del manejo del paciente egresado de la UCI y que se intentó rehabilitar de la mejor manera, pero cuyas secuelas de todo tipo interfieren en el normal desarrollo de su vida diaria, afectaron su personalidad o le impiden volver a ser el que antes era, todo ello en el contexto de la enfermedad de base por la que ingresó a la UCI, denominado síndrome post-UCI.

La experiencia de haber estado críticamente enfermo en UCI para muchos ha marcado sus vidas y les ha cambiado sus rutinas, su esperanza de vida, sus anhelos, su relación con Dios, los ha limitado en su rehabilitación con múltiples disfunciones, los ha hecho cambiar de trabajo, mejoró (a veces empeoró) sus relaciones familiares y aprendieron a dar gracias, a ser sociables, a valerse por sí mismos, a tener paciencia y mejor aceptación de la voluntad de Dios.

Representación esquemática No.1

Síndrome post-UCI: precio de sobrevivir a la reanimación de cualquier paciente crítico adulto, que no todos lo presentan y cuya severidad está acorde con la gravedad del paciente y larga estancia.

La prontitud con que se inicie la reanimación y lo efectiva de ésta, definen pronóstico y mortalidad, recuérdelo siempre.

Aunque todos estamos de acuerdo en que se debe realizar acciones tendientes a preservar la vida, cuando se trata de condiciones recuperables, de la misma manera, las contradicciones son muy fuertes cuando se está en condiciones extremas no recuperables o que algunos llaman la encarnización con el paciente crítico, tratando de humanizar el manejo agresivo en situaciones de pobre pronóstico (aprender a limitar los esfuerzos) ya que afectará el entorno del paciente y su familia.

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¹ Ciro Martínez Bencardino. Fundamentos metodológicos de la estadística. Ediciones ECOE. 14a. Edición. 2025
² Jaime Breilh. Epidemiología crítica y la salud de los pueblos: Ciencia, ética y valiente en una civilización malsana. Universidad Andina Simón Bolívar. 2024
³ Papadakis MA, McPhee S, Rabow MW et al. CURRENT Medical Diagnosis & Treatment. McGraw Hill 2024.
⁴ Donahoe M, Gladwin MT. Critical Care and Hospitalist Medicine Made Ridiculously simple. 3rd Edition. Editorial MedMaster. 2024Hill. 2024.
⁵ Batista C, Singer DRJ, Barnes PJ. Medicina pulmonar. Amolca. Primera Edición. 2025.
⁶ Hall JE, Hall ME. Guyton and Hall. Textbook of medical physiology. 15th Edition. Elsevier. 2025.